Les principes. Pour bénéficier du remboursement de ses dépenses de santé par la Sécurité sociale, il ne suffit pas d'y être affilié. Il faut également remplir certaines conditions liées à la durée d'activité professionnelle et justifier d'un montant minimum de cotisations ou d'heures de travail*. Lorsque ces conditions sont remplies, la Caisse primaire d'assurance maladie dont dépend le malade lui rembourse une partie des soins et médicaments. La partie restant à la charge du patient, dans la limite des tarifs conventionnels (les tarifs de référence fixés par la Sécurité sociale), constitue le « ticket modérateur ». Toutefois, si son état de santé ou sa situation le justifie, un assuré social peut être exonéré du ticket modérateur et bénéficier d'un remboursement à 100 % du tarif de la Sécu.

Au-delà du tarif conventionnel, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins sont, bien sûr, également à la charge du patient.

Le remboursement des médicaments. Pour être remboursés, les médicaments doivent avoir été prescrits par un médecin, un chirurgien-dentiste ou encore, sous certaines conditions, une sage-femme. Leur taux de prise en charge dépend de leur intérêt thérapeutique. Les médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes sont remboursés à 100 %. Les préparations magistrales (médicaments préparés en pharmacie) et les médicaments s'adressant à des pathologies graves sont remboursés à 65 %. Les médicaments réservés au traitement symptomatique d'affections sans gravité étaient, en général, remboursés à 35 %. Mais, depuis la LFSS 2010, une centaine de ces médicaments, dont le « service médical rendu » est jugé faible, ne sont plus remboursés qu'à hauteur de 15 % au lieu de 35 %. Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 50 centimes d'euro par boîte ou flacon de médicaments a été instaurée, afin de financer la lutte contre la maladie d'Alzheimer..

Le remboursement des actes médicaux. Ne sont pris en charge que les actes de médecine figurant dans un document appelé « Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ». Leur tarif conventionnel est négocié entre l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé concernés. Depuis l'entrée en vigueur des dispositions de la réforme de l'assurance maladie, une participation forfaitaire de un euro par acte médical, plafonnée à 4 euros par jour, est laissée à la charge du patient.

Depuis le 1er septembre 2006, tout acte médical de plus de 91 euros entraîne l’application d’une participation forfaitaire de 18 euros. Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, le forfait s’applique si le coût cumulé de ces actes dépasse 91 euros.

Les dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par l'assurance maladie obligatoire sont prises en charge, totalement ou partiellement, par l'assurance maladie complémentaire. Trois types d'organismes sont habilités à proposer cette sorte de contrats : les sociétés d'assurance et les sociétés d'assurance mutuelle (régies par le code des assurances), les mutuelles (code de la mutualité) et les institutions de prévoyance (code de la Sécurité sociale).

L'assuré peut choisir entre plusieurs types de contrats. Le plus souvent, la formule de base se limite au remboursement du ticket modérateur. Elle ne rembourse pas les éventuels dépassements d'honoraires. De plus, dans des domaines comme l'optique ou les soins dentaires, les tarifs conventionnels sont très éloignés des dépenses réellement occasionnées par les soins.

C'est pourquoi il existe des contrats aux garanties étendues, qui correspondent mieux aux frais réels engagés par l'assuré. Le montant des cotisations varie alors en fonction du taux de remboursement de ces garanties.

Les contrats responsables. Depuis le 1er janvier 2006, pour qu'un contrat d'assurance continue à bénéficier des avantages liés aux contrats complémentaires santé (avantages fiscaux, exonération de la taxe sur les conventions d'assurance, aide à l'acquisition...), il doit respecter plusieurs caractéristiques.

Ainsi, par exemple, dans le cadre de ces contrats dits « responsables », la prise en charge des consultations du médecin traitant et du médecin correspondant (spécialiste consulté sur prescription du médecin traitant) par la complémentaire santé doit s'élever, au minimum, à 30 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Compte tenu du taux de remboursement par l'assurance maladie obligatoire (actuellement 70 % en secteur 1), cette consultation sera ainsi intégralement remboursée (à l'exclusion de la participation forfaitaire de un euro que les contrats responsables ne peuvent prendre en charge).

Pour les médicaments prescrits dans le parcours de soin et jugés suffisamment efficaces, ainsi que pour les actes d'analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant, la part restant à la charge de l'assuré ne peut dépasser 5 %. Ces nouveaux contrats doivent également prévoir le remboursement, à partir du 1er juillet 2006, d'au moins deux actions de prévention jugées prioritaires par les pouvoirs publics.

Enfin, ils sont désormais les seuls à pouvoir faire l'objet, sous certaines conditions de revenus, d'une aide à la souscription.

Dans l'entreprise. Certaines entreprises mettent en place des contrats d'assurance complémentaire santé à adhésion obligatoire. Leurs nouveaux salariés sont alors tenus d'y adhérer et de cotiser. Du reste, les cotisations sont directement prélevées sur les bulletins de salaire. Si l'employeur met en place cette couverture sociale à la suite d'un référendum ou d'un accord collectif, les employés déjà en place doivent également y adhérer. En revanche, s'il prend cette décision unilatéralement, ces derniers peuvent refuser de cotiser.

Dans tous les cas, un salarié qui considère que les garanties du contrat à adhésion obligatoire sont insuffisantes peut souscrire un contrat supplémentaire. Celui-ci interviendra en "sur-complémentaire", c'est à dire en plus de la couverture déjà acquise.

Enfin, en cas de départ de l'entreprise, il est possible de conserver son assurance complémentaire obligatoire. Les modalités varient avec celles du départ (démission, licenciement, retraite...). Mais il faudra, de toute façon, payer la part anciennement prise en charge par l'employeur. Le montant des cotisations pourra donc doubler, voire tripler.

* Les personnes ne répondant pas à ces critères peuvent, dans certains cas, bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU).

** 70 %, par exemple, pour une visite chez le généraliste.