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> La réforme de l'assurance maladie

Depuis 2002, le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale ne cesse de se creuser. Pour tenter de remédier à cette situation, la loi portant réforme de l'assurance maladie a été adoptée le 30 juillet 2004.

Mise à jour décembre 2009

Riche de 76 articles, le texte vise avant tout à responsabiliser malades et professionnels de santé. Dans cet esprit, la Haute autorité de santé a été mise en place pour évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie. Elle est également chargée de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins, tant auprès des professionnels de santé que du grand public. Par ailleurs, les caisses des trois principaux régimes (Caisse nationale de l'assurance maladie, Caisse centrale de la mutualité agricole, Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes) ont été réunies au sein de l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance maladie), dont l'un des rôles est de conclure les conventions fixant les modalités d'exercice des professions médicales et paramédicales. Par delà cette réorganisation, la loi comporte des mesures concrètes, qui touchent directement patients et praticiens.

Le médecin traitant. C'est le pivot du nouveau dispositif. Depuis le 1^er juillet 2005, les 38 millions d'assurés sociaux de plus de seize ans sont censés avoir choisi un « médecin traitant », qui coordonne le parcours de soins et qu'ils doivent consulter en premier lieu, sous peine d'être moins bien remboursés.

Ce médecin traitant assure les soins courant du patient. S'il le juge nécessaire, c'est lui qui l'orientera vers un autre praticien, pour solliciter un avis ponctuel, ou effectuer des séquences de soins. Un malade qui consulte un médecin sans être passé au préalable par son médecin traitant s'expose à une majoration d'honoraires et à un moindre remboursement de sa consultation.

En cas d'urgence, ou si le patient est éloigné de son domicile, il peut toutefois consulter sans passer par son médecin traitant. Enfin, pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes, dentistes et, dans certains cas, psychiatres peuvent toujours être consultés directement.

De nouvelles recettes. La réforme a instauré une contribution financière de 1 euro, plafonnée à 4 euros par jour et 50 euros par an, demandée aux patients pour chaque consultation, y compris aux urgences. Les enfants de moins de 16 ans, les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes en sont exonérés. Les complémentaires santé ne peuvent prendre en charge cette participation si elles veulent bénéficier des avantages liés à ce type de contrats. En outre, le texte incluait le passage progressif de 14 à 17 € du forfait hospitalier (somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H, servant à payer les frais d'hébergement et d'entretien). Les deux premières étapes avaient amené ce forfait à 15 € au 1er janvier 2006 puis 16 € au 1er janvier 2007. Mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 l'a porté à 18 €. Cette LFSS prévoit en outre « de poursuivre l’effort de limitation des niches sociales ». Les plus-values réalisées lors de la cession de valeurs mobilières seront ainsi soumises aux prélèvements sociaux dès le premier euro. Les taux de contribution versé par les entreprises sur les revenus complémentaires accordés à certains cadres dirigeants pendant leur retraite (retraites « chapeau ») seront doublés. Le forfait social versé par les employeurs sur certains revenus complémentaires au salaire (intéressement, participation et épargne salariale) passera de 2% à 4%. Enfin, une contribution exceptionnelle de 300 millions d'euros est demandée aux organismes complémentaires et la fiscalité appliquée au contrats d'assurance-vie sera unifiée et les prélèvements sociaux seront appliqués aux contrats multi-supports.

Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2008, de nouvelles franchises médicales ont été instaurées pour financer la lutte contre la maladie d'Alzheimer. Leur montant est de 50 centimes d'euros par boîte ou flacon de médicaments ainsi que par acte paramédical, et de deux euros par transport sanitaire. Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Des plafonds journaliers ont également été mis en place : les montants non-remboursés ne peuvent pas dépasser 2 euros par jours sur les actes paramédicaux et 4 euros par jours sur les transports sanitaires.

Toujours au chapitre des recettes, dans le cadre de cette réforme, la CSG et la CRDS ont été augmentées. Initialement instaurée jusqu'en 2014, cette dernière a été prolongée jusqu'à extinction de la dette, sans date limite.

Les autres mesures. La loi prévoit également une aide à la souscription d'une assurance complémentaire et la créationd'un dossier médical personnel (DMP) informatisé, dont seul le patient possèdera le code d'accès. Ce dossier permettra aux médecins de prendre connaissance des diagnostics et prescriptions reportés par leurs confrères, en ville ou à l'hôpital, ainsi que de suivre le cheminement du malade dans le système de soins. Initialement programmée pour 2007, la mise en place en place de ce DMP a toutefois pris du retard. Une nouvelle carte Vitale, qui présentera une photo de son titulaire, doit également voir le jour.

Enfin, elle favorise la prévention, le renforcement du contrôle des arrêts de travail et le développement des médicaments génériques.

Des dispositions complémentaires. La loi de financement pour la Sécurité sociale (LFSS) pour 2006 a introduit de nouvelles mesures d'économie. Parmi les principales figure l'instauration d'un ticket modérateur de 18 euros sur les actes de plus de 91 euros*. Ce nouveau forfait peut être pris en charge par les complémentaires santé.

L'effort sur les médicaments se poursuit : 156 d'entre eux, jugés inefficaces, n'étaient plus remboursés depuis 2006. Une soixantaine d'autres, des veinotoniques, ne le sont plus depuis le 1er janvier 2008. En outre, la taxe sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques passe de 0,6 à 1,76 %. Dans le cadre de la LFSS 2010, une centaine de médicaments, dont le « service médical rendu » est jugé faible, ne seront plus remboursés qu'à hauteur de 15% au lieu de 35%. Le texte demande aussi un effort supplémentaire aux laboratoires pharmaceutiques, qui devront diminuer le prix de certains médicaments. Les tarifs de spécialités telles que la radiologie ou la biologie seront également revus à la baisse et la lutte contre les arrêts de travail injustifiés sera renforcée.

Malgré ces mesures, le déficit prévisionnel de l'assurance maladie a été arrêté à 14,2 milliards d'euros pour 2010.

* Des cas de dispense sont toutefois prévus: femmes enceintes, nouveau-nés hospitalisés, titulaires d'une rente pour maladie professionnelle, personnes souffrant d'une affection de longue durée ou bénéficiaires de la couverture maladie universelle. Les actes de biologie et de radiologie ne sont pas concernés par cette mesure.

Parcours de soin, en bref...

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