Des données mises à plat. Lors de sa création, en 2003, l'Observatoire avait reçu pour principale mission de fournir des données fiables en matière de démographie médicale.

Médecins, chirurgiens, pharmaciens, masseurs kinésithérapeutes, opticiens, infirmières, sages-femmes... les statistiques disponibles auprès de toutes les sources existantes (Ordre des médecins, assurance-maladie et ministère de la Santé) ont donc été recensées et vérifiées. Les nouvelles conclusions de l'ONDPS ont été validées, spécialité par spécialité, par les représentants du monde médical.

Recensement des généralistes. Les différents fichiers faisaient état d'environ 100.000 généralistes, estimation déterminante pour fixer le numerus clausus* (nombre d'étudiants admis chaque année en 2^ème année de faculté de médecine). Une étude plus poussée, menée à l'échelon des départements, a permis aux experts de l'Observatoire de constater qu'ils sont en réalité beaucoup moins nombreux. Sous cette étiquette, les dernières statistiques du ministère répertoriaient ainsi un peu moins de 78.000 praticiens exerçant effectivement la médecine générale, auxquels s'ajoutaient près de 20.000 « médecins à exercice particulier » (acupuncteurs, mésothérapeutes...). N'entrant dans aucune autre classification, ces derniers avaient été rangés dans la catégorie « médecine générale », mais ne l'exerçaient pas, ou plus.

L'étude confirme par ailleurs l'existence de fortes disparités régionales : la région Centre ne compte que 136 généralistes pour 100.000 habitants, contre 194 en Provence Alpes Côte d'Azur. Ces différences ne sont pas compensées par les nouvelles installations et les écarts peuvent donc subsister, voire se creuser à l'avenir.

Une population souvent vieillissante. Le rapport constate une progression, entre 2000 et 2004, des effectifs de toutes les professions de santé, à l'exception des chirurgiens dentistes. Toutefois, tous les territoires, toutes les spécialités et toutes les structures ne bénéficient pas de cette augmentation. De plus, elle s'accompagne souvent d'un vieillissement qui laisse présager de nombreux départs à la retraite dans les années qui viennent.

Médecins et dentistes, qui connaissent les taux de croissance les plus faibles, sont également les professions où les praticiens de plus de 55 ans sont les plus nombreux (respectivement 20,4% et 24,2% des effectifs). Le problème de leur renouvellement à court terme se pose donc de manière particulièrement sensible.

Des perspectives inquiétantes. L'Observatoire a également mené une étude prospective à l'horizon 2025. L'analyse de l'ONDPS prend en compte le nombre prévisible de départs à la retraite dans les prochaines années et le nombre de nouveaux diplômés susceptibles de prendre la relève. Il en ressort qu'à partir de 2008, le solde annuel deviendra négatif et le sera de plus en plus jusqu'en 2015 (d'environ 500 en 2008, ce solde négatif passera à plus de 1000 en 2010 et atteindra 2000 en 2013). La densité médicale chutera d'autant plus fort que la population ne cessera d'augmenter simultanément.

Si la France ne veut pas se trouver confrontée à une pénurie de médecins, le numerus clausus devra donc être rapidement augmenté pour permettre de former 8000 médecins chaque année à partir de 2007 et jusqu'en 2025*. Une telle mesure permettrait de conserver à cette échéance une densité médicale moyenne proche de ce qu'elle était en 1990, soit 300 médecins – généralistes et spécialistes – pour 100.000 habitants (contre 335 aujourd'hui).

* Le numerus clausus est fixé chaque année par un arrêté signé par le ministre de l'Éducation et le ministre de la Santé. Établi à 5100 en 2003-2004, il a été porté à 5600 pour l'année scolaire 2004-2005 et devrait atteindre 6200 en 2005-2006.

Membre de l'ONDPS en tant que personnalité qualifiée, Dominique Polton est directrice de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).

La situation est-elle aussi catastrophique qu'on le dit, et sommes-nous vraiment à la veille d'une pénurie de médecins?

Mon jugement à ce sujet est sans doute un peu plus nuancé que ce que l'on peut entendre ici ou là. Dans les années 90, le discours unanime – et tout aussi catastrophiste qu'aujourd'hui – s'inquiétait de la pléthore annoncée. Pouvoirs publics, syndicats : tout le monde se demandait comment faire face à l'afflux de médecins. À l'époque, j'étais parmi les premiers à évoquer le moment où la tendance allait s'inverser. De la même façon, je trouve le discours sur la pénurie tout aussi excessif. Certains disent que la situation est déjà catastrophique. C'est faux : 330 médecins pour 100.000 habitants, c'est très confortable. Ce qui est vrai, c'est que leur nombre va diminuer, qu'il va falloir s'y adapter, que c'est totalement inédit en France et que cette évolution ne sera pas facile à mener.

Des disparités existent tout de même, par régions et par spécialités. Elles ne pourront que s'accentuer. Faut-il remettre en cause la liberté d'installation?

Je n'ai pas d'avis définitif sur cette question. Ces disparités existent depuis un siècle et ce sont toujours les mêmes. Maintenant, nous allons évoluer en flux de plus en plus tendus et les déséquilibres risquent effectivement de s'accentuer. Peut-être faut-il renforcer les incitations. Mais je suis sceptique quant à l'efficacité de mesures coercitives. A terme, elles risqueraient en effet d'entraîner une désaffection pour les études médicales, comme cela semble s'être produit en Allemagne. Car, objectivement, il est déjà sans doute moins contraignant et tout aussi rentable aujourd'hui d'envisager une carrière de vétérinaire plutôt que de médecin !

Que peut-on faire?

Aujourd'hui, nous nous reposons sur un modèle dépassé : le médecin de sexe masculin qui travaillait seul, comme un forcené, c'est fini. C'est le cas typique des zones rurales, où les revenus sont très élevés mais où la relève n'est plus assurée quand un médecin prend sa retraite. Preuve que les raisons de la désaffection ne sont pas financières. Mais, dans ces zones comme ailleurs, je suis convaincue que le système peut gagner en efficacité et que l'on peut faire face à cette diminution annoncée. On ne s'est par exemple pas suffisamment posé la question du rôle réel des médecins. Ils ont fait dix ans d'études. A quoi servent-ils ? Que doivent-ils faire ou ne pas faire ? Je pense que l'avenir passera par des cabinets médicaux plus importants, avec des secrétariats, des auxiliaires et des médecins déchargés d'un certain nombre de gestes qu'ils effectuent aujourd'hui, qui pourront être remplacés, qui assureront des gardes alternées... Il ne faut plus chercher à remplacer un médecin tout seul dans son canton par un autre médecin tout seul dans son canton.

Est-ce aussi le moyen de faire face aux changements qu'entraînera la féminisation de la profession?

C'est vrai que de 30% aujourd'hui, la proportion de femmes médecins va passer à 60% d'ici une vingtaine d'années et qu'il y aura forcément des répercussions dans leur façon de travailler. Mais ces évolutions ne sont pas spécifiques à la médecine : les modèles d'organisations professionnelle et familiale ont changé et les médecins, hommes ou femmes, ne sont pas des extra-terrestres ! La réflexion sur les façons de procéder a déjà été menée. Il faut maintenant la mettre en œuvre. Les missions régionales de santé ont été crées dans ce but. Laissons-les travailler. Agissons au niveau de la formation, créons des cabinets de groupe importants, où l'on pourra envoyer les internes en stage pour qu'ils découvrent autre chose que l'hôpital... Créons ce nouveau système où conditions de vie et de travail seront attractives, même dans les zones les plus reculées.

Car, même si nous ne sommes pas en situation de pénurie, il y a urgence. Les besoins médicaux sont partout, ils doivent pouvoir être satisfaits partout.